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儿童性早熟是一种生长发育异常的疾病,表现为青春期特征提前出现,严重影响儿童的成年身高和心理健康。性早熟定义为女孩在8岁、男孩在9岁以前呈现第二性征。随着社会经济发展、生活水平提高,部分青少年处于以第二性征发育提前为突出表现的生长发育变化趋势中。近年来性早熟发病率呈显著增高趋势,已成为最常见的儿童内分泌疾病之一,受到医学界的广泛关注。1.中枢性性早熟中枢性性早熟(central precocious puberty,CPP)可由中枢器质性病变引起。未发现原发病变的CPP,称为特发性CPP。在女孩中,80%以上CPP为特发性CPP,男孩则反之。80%以上性早熟由中枢器质性病变引起,且发病年龄越小,发生器质性病变可能性越大。1)特发性中枢性性早熟发病机制及分类特发性CPP是由于下丘脑神经内分泌调节功能异常,中枢神经系统的兴奋性因素提前占优势,使下丘脑视前内侧核、弓状核提前产生过多的促性腺激素释放激素(gonado tropin releasing hormone,GnRH),导致下丘脑-垂体-性腺轴(hy pothalamus-pituitary-gonadal axis,HPGA)提前发动、功能亢进所致。按病情的发展速率将特发性CPP分为3类。(1)特发性CPP快速进展型:病情重且进展较快,随病情的进展患儿骨骼成熟加速、骨骺提前融合明显,成年后身高常较矮;(2)特发性CPP缓慢变化型:病情轻且进展较慢,骨骼生长速率、成熟提前趋势缓和,对成年后身高影响较小;(3)特发性CPP相对迟缓型:患儿生殖器官及性征的发育提前,但骨骼的生长、成熟相对滞后,如未经治疗,成年后身高常较矮。2)继发性性早熟的发病机制中枢神经系统器质性的病变,可致继发性CPP。继发性CPP常与中枢肿瘤、感染、颅内高压、脑水肿、畸形、创伤、化疗和放疗等有关。导致继发性CPP的常见肿瘤为垂体微腺瘤、下丘脑异构瘤、颅咽管瘤、视交叉胶质瘤等。肿瘤导致的中枢病变刺激,使GnRH的释放不受正常反馈机制的抑制,尤其是下丘脑异构瘤,因其含异位分泌GnRH神经元,GnRH可呈脉冲释放,而致继发性CPP。对继发性CPP的病因研究表明,肿瘤占继发性性早熟病因的5.2%,在男性继发性性早熟病因中占15.0%,在女性中占3.7%。颅内肿瘤患者发病年龄小,神经系统症状不明显,因此对年龄小的性早熟患者和男性性早熟患者,应常规进行头颅影像学检查。3)中枢性性早熟的发病机制CPP可继发于长期接触甾体类性激素。文献报道,雌激素可经皮、胃肠道或吸入方式导致CPP。青春期前甾体类性激素浓度持续增高,可诱发真性性早熟,这可能与GnRH基因本身含有性激素应答成分有关,甚至有观察发现,用蛋白同化类甾体激素治疗体质性发育迟缓,亦可诱发CPP。原发性甲状腺功能减退症亦是导致CPP的机制之一。因T 3,T 4减少,负反馈作用减弱,促甲状腺素分泌过多,促甲状腺a亚基与促黄体生成激素(luteinizing hormone,LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)的a亚基呈同源性,可对LH,FSH呈激活作用,而引起第二性征发育。2.外周性性早熟外周性性早熟(peripheral precocious puberty,PPP)是指不受控于HPGA导致的性早熟,仅有部分性特征提前发育,而无性功能成熟。PPP包括性激素分泌异常的肿瘤,如卵巢肿瘤或囊肿、睾丸肿瘤等;分泌促性腺激素的肿瘤,如恶性胚胎瘤、肝母细胞瘤、肝癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮瘤等。外源性性甾体的接触或摄入,多因母亲误服长效避孕药引起,摄入含性激素的鸡胚、蚕蛹、蜂皇浆、花粉制剂所致。婴儿接触丰乳霜,可致婴儿乳房增大;影响性激素产生的基因突变,如先天性肾上腺皮质增生症,亦可致性早熟。此外,肾上腺皮质腺瘤和肾上腺恶性肿瘤,可分泌过多雄激素或雌激素,而致同性或异性性早熟。家族性高睾酮血症,因LH受体基因发生点突变,造成该受体在无LH刺激下发生自发性功能激活,引起腺苷酸环化酶持续激活,从而产生性腺自主性功能亢进。Mc-Cune-Albright综合征,因胚胎早期体细胞内编码细胞膜上Gs-a亚基基因点突变,常致女童先出现阴道出血,再促使乳房发育,患病女孩平均初潮时间提前至3岁左右,以皮肤咖啡样色素斑、多发性骨纤维发育不良和PPP为特征。PPP患儿因骨龄提前和长期高雌激素血症,很易转化为CPP。3.部分性性早熟部分性性早熟属于CPP的变异,是HPGA的部分提前激活所致。1)单纯性乳房早发育单纯性乳房早发育可源于下丘脑部分性激活,垂体以FSH分泌增加为主,卵巢能合成性激素,但未真正发育,也可与患儿下丘脑稳定的负反馈机制尚未建立,而有暂时性的FSH及雌二醇(estradiol,E2)升高有关。除乳房发育外,无其他副性征出现及生长加速,病程呈自限性,在数月至1年内自行消退,部分患儿可转化为CPP。研究显示,部分性性早熟转化为CPP总的转化率为21.5%,子宫长径、初诊时乳房Tanner分期和乳房消退情况,是转化的危险因素,与雌激素暴露相关。长期高水平的雌激素暴露,可能是部分性性早熟转化为CPP的重要因素。此外,摄入外源性的性激素,也可引起单纯性乳房早发育。2)单纯阴毛早发育单纯阴毛早发育仅表现为阴毛早现(可伴腋毛同时出现)而无其他副性征出现,多呈自限性,由肾上腺雄酮过早分泌增加或毛囊对雄激素敏感性增强引起,与HPGA无关,是肾上腺皮质的过早发育。单纯阴毛早发育又称为单纯性肾上腺早发育。3)单纯性早初潮单纯性早初潮是指女孩在无其他任何第二性征发育情况下出现阴道出血,可在1~6年内反复,但其后在正常发育年龄开始正式青春发育。该病的确切病因迄今尚未阐明,可以是Mc-Cune-Albright综合征和儿童期甲状腺功能减退症发生性早熟的首发症状。
暑期期间,很多矮小及早熟的患儿前来就诊。有不少孩子是身高近一年左右没有任何变化,男孩已经出现了变声,女孩已经来过了例假,家长才带过来了。给这几个孩子拍了骨龄片,结果骨龄都已经基本闭合。当告知家长这个结果的时候,家长常问这是为什么呢,还有什么办法吗?一般这样的孩子已经发育进入后期,生长停止是发生在突然身高猛长后。我只有无奈的告诉他们,现在这个时候没有什么方法,骨骺闭合,生长停止,如果早点发现是可以有方法的。家长和孩子很痛苦,很难面对这个现实。如何避免这种情况呢?我们有骨龄这个标尺。 人的生长发育可用两个“年龄”来表示,即日历上的年龄和生物年龄,前者不用多说,就是以时间为标尺。而后者则一般以骨龄表示,也就是说我们常拿骨骼年龄代表生物年龄。这是由于人的骨骼发育过程非常规律,即具有连续性和阶段性,而且不同阶段的骨头具有不同的形态特点。因此,通过骨龄评估能较准确地反映个体的生长发育水平和成熟程度,以此作为生物年龄的标尺,在医学上具有重要意义。 从内分泌和生长发育的角度,骨龄的本质可以认为是生长激素和性激素轴这两大决定生长发育的调控物质的作用强度和时间的乘积。所以把骨龄当作发育的标尺也不为过。 所以在此提醒家长们,正常的骨龄应该是与孩子的实际周岁相差±1是正常的,例如男孩12周岁,骨龄在11-13周岁区间是正常,骨龄大于或小于实际周岁2年以上,就要警惕内分泌激素问题或性早熟等。特别注意:一般男孩骨龄达到16岁,女孩骨龄达到14岁,骨骺就接近闭合,生长停止。上面提到过的,骨龄和性激素浓度×时间是成正比的,所以,性早熟往往是孩子最后不长个的罪魁祸首,而身高问题错过时机就会徒留遗憾。如果发现孩子生长速度偏慢,一定要来就诊;或者更重要的是,如果宝宝身高突增的年龄过早(比同龄儿童早2年出现身高快速增长提速),这时候反而不要太早高兴,一定要关注一下性发育情况,别忘了还有发育成熟度的标尺——骨龄,如果拿不准了,一定及时带宝宝找我们就诊。
桥本甲状腺炎是最常见的自身免疫紊乱引起的甲状腺疾病,其发病率较高,最常见于中青年妇女,因此在孕妇算是常见病。桥本治疗不及时或不恰当可能会引起流产、早产、胎儿发育异常等不良妊娠结局,但绝不是说得了桥本就不能怀孕。 桥本甲状腺炎并非严重疾病,大家主要关注甲状腺自身抗体升高和甲功的变化。最关键还是看甲状腺功能。 部分准妈妈可能担心抗体升高对怀孕有影响,其实目前虽然有些研究发现甲状腺自身抗体滴度过高和流产早产发生率增高有关,但是还没有明确的定论和机制研究,另外,一是缺少明确的能降抗体的方案,二是缺少降抗体治疗能带来获益的证据。目前怀孕前通过补硒、一些中成药如冬虫夏草制剂等治疗有可能会改善免疫紊乱的情况,可以一试,但怀孕后不太推荐。 所以桥本甲状腺炎最重要的治疗还是在于甲功的监测和调整,这点是必须做到的。桥本最常见也最明确的危害还是甲减或亚临床甲减,而一旦怀上宝宝,身体对激素需求量增大,如果甲减没有纠正,很可能会导致宝宝的发育尤其是神经系统发育(智力发育受损等)异常。一般我们在妊娠早期(前三个月)需要调整甲功中的TSH在2.5以内,以保证宝宝正常发育。 所以一般来说,只要找内分泌大夫调整好甲功,桥本妈妈一样能生出健康聪明的宝宝。 本文系医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
甲状腺结节是一种非常常见的疾病,甚至5个人中就有一个人有结节。除了个别人有一些人症状,比如说颈部可触及的肿块,有吞咽不适,声音嘶哑,憋气感等等,大部分则完全没事。 现在甲状腺彩超因为操作比较简单,机器分辨率也显著提高,好多地方已经当作查体的常规检查,这确实发现更多的早期患者,但是也导致了有部分结节被过度治疗。实际上大部分结节是不用管的,正规医院把握的,只要不是恶性结节(甲状腺癌)或高功能腺瘤(引起甲亢),或者结节太大或增长比较快压迫周围器官(如胸骨后甲状腺肿),医生一般不予干预。尤其是手术,由于部分手术必要性小,而甲状腺手术损伤大,良性结节尤其是甲状腺肿术后的复发率高,而并发症较多等等,一定要慎重考虑,甚至需要多学科(内分泌科、甲状腺外科、超声科、病理科等)讨论后再做决定。 当然,有些患者外观会受到一定影响,也有些人会担心甲状腺结节是否会恶变而忧心忡忡(事实上最新研究、宁光院士团队已经发现良性结节和恶性结节是不同的,没有相互转化的关系)。科学技术快速发展的今天,甲状腺结节的热消融术治疗引来关注。如果甲状腺结节较大,影响了美观,或者因为结节的存在有症状,或者对结节恶变心存恐惧,治疗意愿非常强烈的话也可以考虑热消融术。此外,比如有一些囊实性结节有分泌功能的,或者增长比较快的良性结节,消融手术也的确是比较好的选择。但是,在做热消融之前,应有专家首先充分对结节进行评估,确定结节是良性的,比如先做B超引导下细针穿刺细胞学检查。比如恶性结节不但无法保证清除病灶,还会对根治性的手术治疗带来种种影响和不便,也是消融术目前争议最多的地方之一,还是不建议做消融。 最后,提醒患友们,就算要做也一定要选择当地最好的正规三甲医院做,因为这个手术虽然不难,但是对结节的评估(能不能做,做前需要什么准备、怎么做,做完后怎么随访等等)可是需要内分泌专家、影像科尤其是彩超专家以及病理科专家等共同进行的。网上、报纸等一些打小广告的,还是要慎重考虑,千万别被忽悠。 本文系医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.放射性碘治疗甲亢的适应症是什么? 甲亢使用放射性131碘治疗需符合下列条件: ①弥漫性甲状腺肿大并功能亢进者。 ②甲状腺切除术而有复发者;因再次手术时将有更多的可能伤及喉返神经或甲状旁腺,不如采用131碘治疗安全。 ③合并有严重器质性病变,如心脏病、慢性肾炎、高血压、肝硬变、慢性支气管炎或肺疾患、严重糖尿病、精神失常及神经系统器质性病变时不宜手术治疗者。 ④长期应用抗甲状腺药物治疗无效,或对药物过敏不宜药物治疗或停药后复发者。 ⑤不愿手术或不宜手术者。 ⑥伴有严重突眼病变的患者(131碘治疗后大多数突眼程度减轻)。 2.放射性碘治疗甲亢的相对禁忌症是什么? 相对禁忌症,是指在下列条件下最好考虑其他治疗方法。 ①结节性甲状腺肿伴甲亢,扫描证实有冷结节者一般不用131碘治疗。因摄碘能力的差异,治疗时用量较大,收效稍差,往往需多次反复治疗,在这种情况下应首先考虑手术切除为宜。 ②周围血液白细胞总数在3×109/升以下者,经升白细胞治疗改善后方可使用131碘进行治疗。 ③甲亢症状严重者,常可诱发甲状腺危象和心力衰竭,最好先用抗甲状腺药物控制症状后再行131碘治疗。 3.放射性碘治疗甲亢的绝对禁忌症有哪些? 放射性131碘治疗不适用于下列情况: ①妊娠期、哺乳期妇女,当母体摄入131碘后,可通过胎盘和乳汁进入胎儿或婴儿的甲状腺,造成胎儿和婴儿的呆小症。 ②巨大的甲状腺肿已产生气管压迫症状,服131碘后往往不易消除压迫症状,个别反而加重,且甲状腺过大常常可能隐藏有不易察觉的甲状腺癌。 ③严重肝、肾疾病患者。 4.放射性碘治疗甲亢前应作哪些准备? 甲亢采用放射性碘治疗,应提前做好如下准备: ①服131碘前2~4周宜避免用碘剂及其他含碘食物或药物。 ②131碘治疗前病情严重,心率超过160次/分钟,血清T3、T4明显升高者,宜先用抗甲状腺药物或心得安等治疗,待症状有所减轻,方可用131碘治疗。 ③使用抗甲状腺药物患者需要停药,他巴唑停3-5天左右,PTU需要停2周,然后作摄131碘率测定,接着可采用131碘治疗。 ④作血、尿等常规检查、胸透等检查,以了解主要脏器功能。 ⑤作甲状腺摄131碘率和甲状腺扫描,以便计算药物剂量。 ⑥向患者说明131碘治疗的有关注意事项。 ⑦服131碘的前后几天,病员应卧床休息,避免剧烈活动。 5.放射性碘治疗甲亢的效果怎样? 用131碘治疗甲亢,如果适应症选择恰当,用药剂量和投药方法正确,患者和医生相互配合,有效率多在90%以上。服药后,其效果在3~4周出现,随后症状逐月减轻,甲状腺缩小,体重增加,而于3~4个月绝大多数病人可达正常甲状腺机能水平,少数病人131碘的作用比较缓慢,甚至服药6个月后症状才见逐渐改善。一般一疗程治愈者约占50%~80%,二疗程治愈者约为20%~40%,很少病人需要第三疗程治疗。 6.服131碘后怎样进行重复治疗? 甲亢病人服131碘后,甲状腺功能恢复正常需3个月以上,有些病例需6个月到一年才可缓解,约2/3左右的病例可获一次治愈,1/3的病例需经2个及2个以上的疗程进行治疗。在第一次服131碘后,至少要间隔6个月以上方可根据病人情况考虑第二次治疗问题,以减少甲低并发症的发生。第二次治疗的剂量应根据第一次治疗后的反应而定,若第一次131碘量不足,第二次的剂量应适当增加,增加量为第一次剂量的50%左右;若第一次好转后而又复发,则第二次剂量要较前一次增加25%;若症状改善而未痊愈,第二次剂量可根据情况适当估计。第二次以后的剂量的计算方法,原则上同第二次。 7.服131碘后应注意什么? 服131碘治疗甲亢,为了获得最佳的疗效,必须注意以下几个方面的问题: ①空腹服131碘2小时以后方可进食,以免影响碘的吸收。 ②服用131碘后,一般在3星期以后才开始出现疗效,在临床症状尚未开始好转之前的一个阶段,不宜任意使用碘剂、溴剂和抗甲状腺药物,以免影响131碘的重吸收,降低疗效。治疗后2~4周内低碘饮食,不吃海带、紫菜等海生植物。 ③服131碘后几日内患者应注意休息,避免剧烈活动和精神刺激,预防感染。 ④由于接受131碘治疗早期可见颈部发痒、疼痛等放射性甲状腺炎症状,故在治疗后的第一周,应避免扪诊或挤压甲状腺。 8.放射性碘治疗甲亢的早期毒性反应有哪些? 使用131碘治疗甲亢方法较简单,疗效肯定,多数无不良反应,少数可出现一些副作用和并发症。不良反应一般分为早期毒性反应和晚期并发症两种情况。早期毒性反应指服药后2周内出现的反应,常见情况如下: ①全身反应常以消化系统症状为主,出现厌食、恶心、呕吐等,少数有皮肤瘙痒、皮疹、头晕、乏力等,对症处理2~3日即可消失。 ②局部反应较多见,主要是甲状腺水肿及放射性甲状腺炎的表现,病人颈部发痒,有膨胀及压迫感,甚至下咽疼痛及咳嗽,无需特殊治疗,数天或1周后逐渐消失。 ③在治疗最初2周内,部分病人可出现症状加重(基础代谢率及血清蛋白结合碘浓度升高),此时只需卧床休息或应用一些镇静剂及一些β受体阻滞剂如心得安等,即可逐渐好转。个别严重病人会出现甲亢危象,表现为精神不安、高热、出汗、心跳加速(常在140次/分以上),脉压升高,甚至发生心房纤颤、腹泻以及昏迷等,如不及时处理常可危及生命。这是由于放射性损害使甲状腺滤泡遭到破坏,大量甲状腺素释放入血或诸多因素所致。凡临床症状较重,甲状腺较大的患者,给131碘以前酌服硫脲类药,给131碘时应严密观察。 ④白细胞减少,多发生在一次投131碘后,一般均可逐渐恢复。 9.放射性碘治疗后甲状腺机能减退怎么办? 甲状腺机能减退治疗非常简单,给予甲状腺素片就可很容易纠正。 甲状腺机能减退是131碘治疗后的晚期并发症之一,此并发症是131碘治疗后的严重并发症。大多数在治疗后2~6月间发生,也有出现更晚或几年后才发生者。暂时性甲状腺机能减退,常自行恢复,少数病例则是永久性的,需终生用甲状腺制剂作代替疗法。131碘治疗后所致的甲状腺机能减退症的发生率国内外报道不一,随治疗后时间的延长发生率逐渐提高,国内有报道,1958~1980年间随访64例,131碘治疗后远期甲低发生率2~5年为25%,其中甲状腺疾病本身自然衰竭导致甲状腺功能随年龄增加逐渐出现甲低因素有关。目前随着碘-131治疗方法规范,甲低发生率一般在5-15%左右。 可能发生甲低的原因一是电离辐射使甲状腺上皮细胞核受到损伤,以致不能分裂再生,时间越长,甲状腺功能越减退;二是131碘的治疗剂量过大,破坏甲状腺组织过多,曾有报道,有些虽剂量很小,也可诱发甲低者,三是可能与自身免疫反应有关。如何减少131碘治疗后甲低的发生,仍是目前尚待解决的问题。 10.放射性碘治疗甲亢能否使突眼症加重? 严重的进行性突眼症可以自发地出现,也可以在甲状腺次全切除术后发生,而在131碘治疗后发生突眼症者较少。131碘能使大多数(报道70%左右)患者治疗后突眼症好转,仅有少数病例突眼症加重。一般认为,131碘能使甲状腺机能逐步降低,因此脑垂体的促甲状腺素或突眼产生物质不致突然增加,所以有些学者认为明显突眼症的甲亢患者是用131碘治疗的适应症。 11.放射性碘对生育和后代有影响吗? 治疗量的131碘对男女生殖器官影响很小,所以治疗后其生育力不受影响,生育的后代先天畸形、死胎及早产儿的发生率未见增加,不育症的发生率与正常人群无显著差别。尽管一次治疗量的放射损伤不及一次胃肠透视放射损伤大,许多学者还是进行了较为深入的研究。有人观察131碘治疗后的患者,其染色体有变异,但可以逐渐恢复正常。因此,131碘治疗后增加基因突变和染色体畸形的危险性很低。但是,考虑到电离辐射的远期效应、遗传效应,也需要长期随访观察才能得出正确结论。为了保障下一代和隔代子女的健康,将妊娠期列为131碘治疗的禁忌很有必要。治疗期间不能怀孕,治疗3月后体内放射性降到本底以下,一般建议治疗后6月以上,考虑生育计划是安全的。
优甲乐,通用名叫左旋甲状腺素钠片,主要用途是补充人体的甲状腺激素,许多甲状腺手术后或者甲减的患者需要服用该种药物,以满足人体的需要。其实优甲乐的服用并不简单,我们今天就来说一说注意事项:1.优甲乐应该每天服用。2.时间:最好是每天早餐前1小时服用,也可以早餐前半小时服用或晚餐后3小时服用(睡前,可能会影响休息),坚持其中1种。3.漏服:如果漏服一次,可在第二天服用两倍的剂量;如果你漏服不止一次,应该坚持每天服用两倍的剂量,直到补够漏服的次数。4.抽血复查:空腹抽血,抽完服药。5.复查周期:需要调整剂量的时候,一般4-6周复查一次;手术后1年内,若用药剂量已调整妥当,建议3-6月复查1次;手术1年以后,建议6个月复查1次。如果出现乏力、精神不好,或怕热多汗、心慌等应立即到医院就诊。6.影响吸收:仅用白开水服药;应该在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物: 与维生素、高血压药物、滋补品间隔1小时;与含铁、钙食物或药物,质子泵抑制剂间隔2小时;与奶、豆类食品间隔4小时;若同时需要长期服用其他药物,请咨询医师间隔时间。7.如果甲状腺手术后需做放射性碘治疗,治疗之前需要停用优甲乐,具体请咨询医师。8.优甲乐应该在正规医院购买,部分药店存在假药的情况,影响治疗。9.按照药物说明书存放:25℃以下冷藏。
内分泌性突眼是眼球突出最常见的原因,又可分为甲状腺素性眼球突出和促甲状腺素性眼球突出。前者为甲状腺功能亢进引起,后者是指垂体分泌的促甲状腺素分泌过多而发生的显著性眼球突出。但很多人一提起突眼,就把它与甲亢等同起来。其实,突眼不仅见于甲状腺疾病,亦可是其它全身疾病的一种表现,临床上因突眼而误诊误治延误病情的不在少数。诊断时要一定全面考虑,以免误诊,使患者失去最佳治疗时机。以下就非甲亢性突眼常见的8种病因,作一简介:1、炎症性眼球突出:可由眼眶急性炎症引起,如眼球筋膜炎、眼眶蜂窝组织炎、海绵窦血栓静脉炎等也可由眼眶的慢性炎症如炎症细胞的浸润、纤维组织的增生等,临床表现与肿瘤相似,故称炎性假瘤。2.头部外伤性眼球突出:常见于外伤后眼眶内出血或眼眶气肿。3.搏动性眼突有报道大多数搏动性眼突病人为外伤性颈动脉海绵窦瘘所致,其临床表现为眼球突出头部吹风样血管杂音,眼球表面血管怒张,复视及眼外肌麻痹,视力下降等;该病的诊断可根据外伤史,临床症状和典型的体征而确诊,超声波和CT扫描检查也有一定帮助,最终诊断可依靠动脉造影。病人常有明确的头面部外伤史,搏动性眼突伴头部吹风样血管杂音,球结膜血管纡曲怒张,复视及眼外肌不全麻痹,经B超、CT或DSA血管造影,可明确诊断。4.鼻源性疾病:鼻窦肿瘤也是突眼的多见病因之一。除突眼外,还常引起眼球运动障碍、视力下降、复视、泪溢等症状。眼部症状的轻重取决于病程的长短、病变的位置、性质及骨质破坏的程度。有作者分析了1988~1999年共收治以突眼为主诉的鼻窦肿瘤96例,其中男性56例,女性40例,年龄17~75岁,平均43岁。右眼突53例,左眼突43例。病程最短1个月,最长2年。82例首诊眼科,表现为不同程度的眼球突出、运动障碍、复视、视力下降、失明、泪溢、内眦部肿块等。61例无明显鼻部症状,35例伴有鼻部症状,表现为鼻塞、鼻涕增多、血涕等。故对眼球突出的病例,应考虑到鼻窦肿瘤,及时请耳鼻喉科会诊,以免误诊。5.白血病:白血病是儿童造血系统常见的恶性肿瘤,急性髓性白血病细胞直接浸润眶骨及软组织,因瘤体肉眼观察呈绿色,故称之为绿色瘤。临床表现可表现为眼球突出,伴有眼睑、结膜或眶内出血,单侧突眼多见,少数可为双侧突眼。国内常有误诊报道。6.神经母细胞瘤:是儿童时期高度恶性肿瘤,多发生于肾上腺髓质、腹膜后的神经节、纵隔、颈部、眼眶等。有报道部分患儿以突眼为首发症状,发生于眶内者多为转移性神经母细胞瘤,原发于眶内者少见.7.眶内静脉曲张有报道眶内静脉曲张患者,可表现为间隙性单眼球突出。8.其它.、眶内球外的良性占位病变如血管瘤、脑膜瘤、泪腺混合瘤、神经纤维瘤,眼眶蜂窝织炎、骨膜下脓肿、筛窦发育异常、筛窦粘液囊肿,多发性骨髓瘤,黏多糖病,突眼黏液水肿骨关节病综合征,颈内动脉海绵窦瘘性突眼,筛蝶窦囊肿,韦格纳肉芽肿病,眶静脉曲张等均可引起突眼,值得临床警惕。故临床上一旦发生突眼,患者应尽快到正规医院就诊,并详细告诉医生已出现的突眼症状表现,以便明确诊断,及时治疗,基层医院医生也必须了解突眼的常见与罕见病因,临症时方能避免误诊。重症甲亢突眼的治疗是我院内分泌科多年来研究的方向,具体用药可进入我的网站进一步了解。见我的文章《重症甲亢突眼怎么治疗?突眼典型病例治疗前后照片对照(图)》http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/xiedanhong_23580.htm最新甲亢突眼临床病例总结,见《重症甲亢突眼怎么治疗?突眼典型病例治疗前后照片对照(图)》http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/xiedanhong_23580.htm近期甲亢突眼患者治疗对照照片http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/xiedanhong_5401712969.htm更多就诊信息分享见我的主页http://www.haodf.com/doctor/DE4r0BCkuHzduTNhnQhbpNCqpa7rv.htm(该文系本人原创性科普文章,谢绝他人私自转载)。参考文献:略.本文系谢丹红医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1999年,韩国政府发起全国性体检计划,结果甲癌发病率提高了15倍,但甲癌的死亡率却没有任何变化。在没有挽救性命的情况下,早期筛查还应该继续进行吗? 对于大部分微小癌患者来说,观察和检测才是最合适的处理手段。但对于另一小部分患者,手术必不可少。问题是很难将中、高危病人从普通患者中筛查出来。国外提倡甲癌精准治疗,目前国内连规范治疗都做不到。 从早上8点开始,甲状腺癌手术一台接一台。对于中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员、天津市肿瘤医院副院长高明来说,这又是忙碌的一天。 在这家国内甲状腺癌(以下简称甲癌)手术量最大的医院里,仅2014年,甲癌手术就达到4773台。据估算,今年的手术量将突破5400台。 “患病率在蹿升,住院病人在增加,恶性肿瘤患者数量及权重也在递增。”高明感慨,上世纪90年代末,甲癌与其他恶性肿瘤相比,发病率连前十都排不上,如今在一、二线城市的女性群体中,甲癌发病率基本位列三甲,有的甚至已跃居榜首。 甲状腺,这个外形酷似蝴蝶的腺体,分泌着对人体至关重要的激素。吞咽时,它可随喉部上下移动,好似蝴蝶翩翩起舞。然而这些年来,这只“蝴蝶”频频扇动翅膀,引发医学界的广泛争议。 2010年,中华医学会内分泌学分会对北京、成都、广州、贵阳、济南、南京、上海、沈阳、武汉、西安这10个城市居民的甲状腺疾病进行流行病学调查。结果显示,甲状腺结节的患病率高达18.6%,其中有5%-15%为恶性,即甲状腺癌。 这一现象跟碘盐政策以及碘摄入量增加有关吗?这是对甲状腺过度检查的结果吗?目前国内甲癌是否存在过度治疗?南方周末记者奔赴各地,邀请国内该领域最权威的专家予以解答。 甲癌“流行”事出有因 “检查频度的增加和检查手段敏感性的提升,这是甲癌患病率攀升的最主要原因。”在辽宁省政协副主席、中华医学会内分泌学分会主任委员滕卫平看来,与其说是患病率升高,不如说检出率提高更为准确。 甲状腺在人体颈部前方、气管两侧。以往检查大多采取触诊,受结节在甲状腺内的位置、大小,患者颈部粗短、肥胖以及检查者的经验等因素影响,发现甲状腺病变的几率并不高。事实上,在上世纪80年代的常规尸检中,甲癌的比例就已达到6%-23%,但因为肿瘤和缓,患者至死也未表现出明显的临床症状。而随着甲状腺高频超声技术的出现,直径1.5-2毫米的微小结节也能轻而易举被发现。 不过,患病率并不等同于实际发病率。学术界普遍认为,甲癌的实际发病率没有增加,但乳头状甲癌的比例从70%增加至现在的约90%。滕卫平指出,虽然没有做进一步的肿瘤流行病学调查,但国际主流观点是,这跟碘摄入量增加可能有关。 2009年,“食盐加碘”政策陷入争议漩涡。此后,国家有关部门修改了全民食盐加碘法规,颁布了新的食盐加碘国家标准。新标准降低了食盐碘含量,同时摒弃了全国“一刀切”的碘盐标准,授权各省根据本地的碘资源情况,在国家标准基础上浮动±30%。 “碘过量与甲状腺结节和甲癌之间的关系,尽管有一些流行病学的报告,但缺乏有说服力的循证医学证据。”滕卫平指出,目前已获确切证据的是,碘过量会导致甲状腺自身免疫和甲状腺功能减退症显著增加。 2012年12月底,华中科技大学同济医学院附属协和医院的3位妇产科医生同时被确诊罹患甲状腺癌。由于该病与个人射线接触史相关,这3位在相同手术室工作了6年的副教授,最终把患病原因归咎于楼上两间骨科手术室放射防护措施不当。 中国抗癌协会甲状腺专业委员会常委、上海市第六人民医院核医学科主任陆汉魁表示,每个人的患癌几率不同,个人体质和对射线的敏感度也不同,确定两者间的必然联系很难。环境污染、压力过大、激素水平、肥胖和糖尿病等,都可能成为甲癌发病的诱因。 该关掉超声机器吗? 检查手段的进步,使得甲癌的早期发现成为可能。但国际权威医学期刊《新英格兰医学杂志》上的一篇论文,却引发了一场关于“过度诊断”的争论和思考。 1999年,韩国政府为减少癌症和常见病,启动了一项全国性的体检计划。体检项目并不包含甲癌筛查,但因为只需颈部超声检查这一简单步骤,医生鼓励患者参加,患者也乐于接受。 筛查带来了意外的结果:20年间,甲癌发病率提高了15倍,这种原本罕见的癌症一举成为韩国最常见的癌症。然而,甲癌的死亡率却没有任何变化。 并发症倒是随之而来。甲癌手术后,约10%的患者出现钙质代谢问题,2%的患者发生了声带麻痹。 “过度诊断转移了医疗资源、惊吓了患者。最大的问题是,它催生了过度治疗。”文章作者之一、美国达特茅斯学院教授希尔伯特·韦尔奇(Hilbert Welch)质疑,“在没有挽救性命的情况下,早期筛查还应该继续进行吗?” 在中华医学会内分泌学分会常委、江苏省中西医结合医院副院长刘超看来,早期筛查和诊断可以让公众了解自己的身体状况,总体来说利大于弊,“问题的关键不在于检查,而在于要尽可能避免非必要的检查。” 超声检查是确诊甲状腺结节的必要检查,也是美国甲状腺协会和欧洲甲状腺协会推荐的甲状腺结节诊断首选方法。在国内的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》(以下简称《指南》)中,“所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查”被列为A级,代表“强烈推荐”。 但刘超发现,明明用超声检查就能诊断出的结节,一些医院非得用CT造影检查。有的造影剂中用了过量的碘,患者的甲状腺功能原本正常,结果却被这不必要的检查诱导出了甲状腺功能减退。 在刘超接诊的患者中,这样的病例并不少见。过度诊断不仅发生在二三线城市的地方医院,同样也不乏三甲医院的身影。 “大家身处同一个圈子,有些事情我不好意思向患者明说。”刘超表示,但每次接到这样的病例,他都觉得“特别痛心”。 一边是过度诊断,另一边却是必要的诊断方法开展有限。 细针穿刺检查是明确甲状腺结节良恶性的“金标准”,是敏感度和特异度最高的诊断方法,因创伤小、快速、准确,在国外已成为甲状腺结节的常规检查。但在国内,受医生细胞病理学诊断水平的限制,细针穿刺尚未普及,导致很多患者在尚未明确结节性质的情况下就做了手术。 有多少甲癌被过度治疗? 过度诊断往往会催生过度治疗。 对30岁的孟桐(化名)来说,过度治疗让她从一个光鲜艳丽、事业有成的女强人,变成了一个郁郁寡欢的病号。 2014年8月,她因颈部淋巴肿痛到上海某三甲医院就诊,超声检查显示:甲状腺结节。在未尽详细检查及良恶性鉴别诊断的情况下,她被告知:高度怀疑是恶性肿瘤,需要手术。 手术中,她的双侧甲状腺被切除,这成了噩梦的开始。术后,呆滞、无力、嗜睡、胸闷、呼吸困难、心律不齐、内分泌紊乱等后遗症接踵而至。 父亲带她来到上海另一家三甲医院,内分泌科医生明确表示:手术根本就是多余的。鉴于手术加重了甲状腺功能低下,医生判断,除了需要终生服药,“这辈子可能没法再生孩子了”。受此打击,孟桐逐渐出现抑郁症状,不得不接受精神治疗。 “过度治疗关键在于对手术适应症的掌握。”滕卫平表示,不过他也隐晦地指出了问题的复杂性,“涉及医院、医生的经济利益和医患纠纷”。 据广东某三甲医院一位甲状腺外科医生透露,在区、县一级的医院,甲状腺专科为维持科室患者的数量,对手术指征的把握非常宽松。对无手术指征的患者实施手术,导致非必要的甲状腺结节手术率显著升高。事实上,部分甲状腺结节是多中心的,良性结节即便被切除,以后仍然会复发。在促甲状腺激素的影响下,隐匿的结节也会生长,手术干预完全没有必要。此外,如果操作不当,手术还会损伤喉返神经和甲状旁腺等部位,给患者带来不必要的损伤。 “腔镜治疗甲状腺疾病几乎成了中国的招牌。”该医生感叹,无论是从清扫范围还是性价比,这一技术都不如开放手术,欧美国家很少开展。但打着“微创美容”的旗号,加之手术所需耗材多,腔镜手术在国内“都快做疯了”。 陆汉魁也承认,从他接手的病例来看,过度治疗在个别医院和医生那里确实存在,但在他看来,用“过于积极”一词似乎更为合适,受数字化绩效考核机制以及医学技术本身的局限性,“过于积极”有时是现行医疗管理体制下医生的无奈之举。 上述匿名的广东医生也反映,在国内,只有很少一部分特别德高望重的医生敢拍着胸脯对病人说,“不需要手术。”毕竟,在医患关系紧张的局面下,没有医生愿意因为可能的漏诊而招致不必要的麻烦。 偏向积极的治疗还出于患者的过度焦虑。 手术前,陆汉魁的每位病人都会收到一张“病人告知书”,告知书的开头不是晦涩难懂的医学原理,也没有教科书式的注意事项,只有简单的两句话:“首先希望你不要紧张,也希望你不要害怕射线。” 陆汉魁能感受到患者的紧张和恐惧。几乎每天早晨,他都会遇到哭泣的病人,已经出院的患者不停地给他打电话。甲状腺切除手术后需终生服药,有人一拿起药片就觉得浑身不舒服。 他有时会给患者发科普小手册,对方不接,“陆医生,你说啥我就做啥,但我不想看到手册上的‘癌’字。” 恐癌并非“中国特色”。2014年,美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心发起甲癌“观望项目”(Wait-and-See Program)。被诊断出甲状腺微小癌的患者可以选择暂时不做切除,而是定期检查。 不过,患者对项目并不“买账”。项目负责人迈克尔·图特尔(Michael Tuttle)告诉南方周末记者,参与者寥寥,医生也担心因错过最佳治疗时间而遭患者起诉。 作为中国健康教育中心的特聘专家,陆汉魁认为,公众要增强对于甲状腺疾病的整体认识,避免甲癌恐慌;医生也要与病人进行准确有效的沟通,而不只是简单地诊断和治疗。更重要的是,建立值得信赖的甲状腺病诊疗数据库,为甲状腺疾病的筛查规范、诊疗路径和对医疗行为的个体化绩效评估打下坚实基础。 目前,对于甲状腺良性结节的治疗,国内外专家已达成一致:大部分可暂不处理,保持6-12个月的随访间隔。过度治疗的争议集中在如何处理直径小于1厘米的恶性癌,即微小癌。 “甲状腺微小癌就像圣女果,长不成西红柿。”在一次学术会议上,某专家曾表示,微小癌是恶性度很低的一类肿瘤,几乎不会导致死亡,10年生存率高达98%。 这个形象的类比也引起了高明的思考:微小癌等同于低危癌吗?等同于早期癌吗?他曾亲眼目睹过不少“小原发灶大转移”的病例,也曾见过很多微小癌和喉返神经、气管粘连侵犯而影响患者预后的病例。他相信,对于大部分微小癌患者来说,早期诊断自然是合理的处理手段;但对于部分微小癌患者,手术必不可少。 “问题不在于过度治疗,而是我们无法将中、高危病人从普通患者中筛查出来。”高明表示,在甲状腺癌专业委员会的牵头下,《中国甲状腺微小乳头状癌诊疗专家共识》正在制定中,预计将在年底颁布,“严格按照指南科学操作,可以在一定程度上减少微小癌的过度治疗。” 离精准还有多远? 2014年,奥巴马在国情咨文中提出“精准医学”,这也成为眼下国内医学界热议的时新概念。 “现在还谈不到精准治疗,因为我们连规范诊疗的水平都没达到。”滕卫平直言。 2014年,在第三届中国甲状腺外科高峰论坛上,“精准治疗”被列为甲状腺疾病临床基础研究六大发展方向之一。但高明同样强调了规范的重要性,“规范是精准的基础”。 不久前,他接诊了一名甲状腺血肿患者。患者称在中国“治疗甲状腺最好的医院”被诊断出甲状腺结节。医生并未明确结节的良恶性,只是在三个结节处各扎了根针,声称“针灸疗法”创伤小、效果好、不留疤痕。三根银针价格不菲,需要近3万元治疗费用。不料,甲状腺血液丰富,医生扎针不慎,反倒弄出了大血肿。 好奇心驱使下,高明在网上搜索“中国最好的甲癌治疗医院”。他信心满满:天津市肿瘤医院国内领先,进个前三不成问题吧?搜索结果却让他傻了眼,“怎么到了五六名,还没有我们?” 换个关键词“天津甲状腺医院”继续搜,依然不见踪影。高明注意到,榜单前列清一色都是不知名的医院。 “缺少规范化治疗,这不得乱套吗?”高明有些着急,“我可以把规范化的诊疗经验传授给这些医生,但网络我管不了啊!” 目前,从三甲医院到县乡一级的基层医院,甲状腺手术已普遍展开。但对于数量庞大的医生队伍,国家并没有任何资质方面的准入限制。 甲状腺疾病的诊疗涉及外科、内分泌、核医学、影像、病理等多个科室,是典型的跨学科专业。不同科室的医生学术背景和临床经验参差不齐,对甲状腺疾病的发生发展仍然存在认识不足,治疗欠规范的现象并不少见。 在理想状态下,各医院成立由外科、内分泌、核医学等科室共同组成的甲状腺专科可以解决规范化问题,但由于涉及复杂的行政审批手续,国内除了少数几家医院,大部分医院的各学科仍处于分散状态。 “当务之急是各医院建立本医院的甲状腺癌治疗协调机制,接受《指南》系统培训,让患者享受规范治疗。”滕卫平呼吁。 2015年7月,为普及甲状腺癌规范化治疗及多学科诊疗理念,中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会启动“中国行”巡讲。巡讲中,高明的一张幻灯展示引起了与会医生的注意。 “这几年甲癌的高发,让我们干这行的医生‘颜值’越来越高,”他指了指幻灯上的自由女神像,女神高举的右手下面是他特意打的八个字,“冷静、科学、规范、精准”。转自南方周末http://www.infzm.com/content/112067/一篇比较客观、有科普价值的报道
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